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IL GINOCCHIO: anatomia, biomeccanica e traumatologia




Il ginocchio è l’articolazione intermedia dell’arto inferiore.
E’ principalmente un’articolazione ad un solo grado di libertà, la flesso-estensione, che gli permette di avvicinare o di allontanare più o meno l’estremità dell’arto dalla sua radice o di controllare la distanza del corpo dal suolo.




Il ginocchio è il regolatore della sincronia meccanica tra i diversi elementi oscillanti del passo.

Dal punto di vista meccanico l’articolazione del ginocchio deve conciliare due imperativi contraddittori:
  • la stabilità in estensione completa per sostenere le notevoli sollecitazioni della statica e della deambulazione;
  • la notevole mobilità per adattarsi alle esigenze meccaniche del bacino e del piede.


ANATOMIA DEL GINOCCHIO




Lo scheletro del ginocchio è formato da: condili femorali, troclea tibiale e rotula, collocata frontalmente ai due condili. Ciascuna delle superfici destinate al contatto articolare è rivestita di cartilagine.




I condili convessi sui piani sagittale e frontale sono paragonabili ad una porzione di puleggia e sono separati dalla profonda gola intercondiloidea. Anteriormente convergono in una depressione, la troclea femorale che diventa la superficie articolare per la rotula a ginocchio esteso.




Le glene tibiali presentano superfici piane, quella interna è più ampia e concava mentre quella esterna è più ridotta e convessa.
La rotula nella sua faccia posteriore presenta una superficie articolare composta da due faccette convergenti al centro.






La non congruenza delle superfici articolari è compensata dall’ interposizione dei menischi.




Il menisco esterno, forma un anello quasi completo, cioè ha la forma di una O, perché i suoi corni sono molto ravvicinati. Il menisco interno invece ha una forma più semilunare, come fosse una C, è più lungo e si presenta con i corni più distanziati.




Tutte queste strutture sono tenute insieme da un grosso complesso capsulo-legamentoso: La capsula articolare che è rivestita completamente dalla membrana sinoviale tranne posteriormente.


Nel complesso capsulo-legamentoso troviamo i legamenti collaterali e i legamenti crociati.




I legamenti collaterali sono cordoniformi e  durante l’estensione sono in tensione mentre durante la flessione sono detesi. Il legamento collaterale laterale è inoltre più resistente ed elastico del collaterale mediale.

I legamenti crociati sono nastriformi e si inseriscono, a partire dalla spina tibiale, sui condili, nelle rispettive facce intercondiloidee.




In questo percorso tendono a torcersi su se stessi e tale particolarità conferisce loro una superficie inserzionale ampia e una differente lunghezza delle fibre. Ciò consente un progressivo reclutamento delle stesse, cosa che permette il mantenimento del contatto delle superfici articolari e il controllo della stabilità antero-posteriore in ogni momento della flesso-estensione.




I muscoli motori dell’articolazione del ginocchio sono il quadricipite femorale e  il sartorio (anteriormente), il gracile (medialmente), il bicipite femorale, il semimembranoso e il semitendinoso (posteriormente), il popliteo e il plantare (caudalmente, sulla gamba).






    
CINEMATICA DEL GINOCCHIO




Durante la deambulazione, la tibia resta ferma mentre i condili rullano sui menischi che, a loro volta, scivolano parzialmente sulla glena tibiale nel movimento di flesso-estensione. Il quadricipite è responsabile del movimento di estensione mentre i posteriori della coscia , e talvolta il gastrocnemio, di quello di flessione. Con il ginocchio in scarico e leggermente flesso, i muscoli mediali e laterali possono determinare delle rotazioni tibiali.








La mobilità attiva disponibile prevede un’escursione che va dai -10° di estensione ai 145° di flessione con anca flessa; da 0° a 120° con anca estesa. Con ginocchio flesso a 90° le rotazioni mediale e laterale hanno un’escursione di 45°.



Durante la flesso-estensione, i condili compiono sulle glene un movimento di rotolo-scivolamento. Il rotolamento è chiaramente legato alla forma delle superfici, ma lo scivolamento è determinato da fattori attivi e passivi:
  • i fattori attivi sono muscolari, dati dai flessori che spostano il piatto tibiale indietro nella flessione e dagli estensori che fanno scivolare in avanti la tibia sul femore durante l’estensione;
  • mentre quelli passivi sono legati all’azione dei legamenti crociati.






TRAUMATOLOGIA DEL GINOCCHIO



Durante la pratica sportiva, il ginocchio è sottoposto a sollecitazioni dall’esterno molto intense come cambi di direzione, appoggio con un solo piede in ricaduta da un salto, ecc…quando esse oltrepassano il limite di tollerabilità degli elementi stabilizzatori, si possono avere danni di entità variabile in relazione all’ intensità delle sollecitazioni stesse e della resistenza interna offerta dalle strutture articolari.

La percentuale più alta di lesioni si ha se il trauma si applica al ginocchio con una forza diretta, contemporaneamente, sul piano sagittale e frontale.





Torsione, iperestensione, iperflessione come pure la combinazione con un movimento rotatorio vengono detti “distorsione”. Esso è associabile ad una più o meno grave lesione capsulo-legamentosa ed è spesso indice di un determinato tipo di lesione. Con “distorsione” non si vuole indicare quindi la diagnosi, bensì il concetto eziologico di una mobilità patologica.




Le sollecitazioni traumatiche distorsive più dannose per l’ articolazione del ginocchio avvengono in:
  • valgismo, con ginocchio atteggiato in flessione e tibia in rotazione esterna. Si tratta di traumi tipici dello sci alpino e del calcio nei quali il compartimento interno è più interessato. Si può verificare una lesione del legamento collaterale interno e, se il trauma è violento, anche del LCA e del menisco interno.
  • varismo con ginocchio in flessione e tibia in rotazione interna. Frequente nelle torsioni del busto con piede fisso al suolo durante un cambio di direzione, non rare nel calcio a5, nella pallacanestro (rotazione sul piede perno), nella pallavolo e nel calcio durante la ricaduta da un salto su un piede solo. In questi casi si associa spesso la lesione del LCA, con/senza lesione del collaterale esterno e del corno posteriore di uno o entrambi i menischi.
  • iperestensione forzata, meccanismo raro che può causare tuttavia la rottura del LCA o LCP.
  • iperflessione forzata, tipica dello sciatore che, nella posizione di massima velocità, per evitare una caduta contrae bruscamente e con massima forza il quadricipite, portando la tibia in avanti rispetto al femore e causando la rottura del LCA.
  • movimenti particolari, come rialzarsi da accovacciati,il calcio a vuoto, ecc..nei quali frequentemente vengono lesionati i menischi.






In tutte le situazioni appena descritte, si possono avere lesioni dell’apparato capsulo-legamentoso del ginocchio. Esse possono essere parziali o complete, di una sola componente (isolate) o più componenti (complesse). Sono più frequenti negli sport di contatto come rugby, calcio, pallacanestro….ma interessano anche sport come sci e pallavolo.


DIAGNOSI

Al fine di una precisa diagnosi del danno anatomico e della sua gravità, sono di estrema importanza un’attenta anamnesi ed un accurato esame obiettivo.

Di aiuto alla diagnosi possono risultare test dinamici che saggiano la mobilità e la stabilità dell’ articolazione. Tra quelli utilizzati per valutare eventuali patologie del menisco ricordo:
  • test di McMurray
  • Apley test in compressione
  • test di Oudard in estensione

I test diagnostici per valutare la presenza e la gravità di un’ instabilità del ginocchio sono chiamati anche "test di lassità capsulo-legamentosa" e sono:
  • test di valgo stress ( per il legamento collaterale mediale)
  • test di varo stress (per il legamento collaterale laterale)
  • test di Lachmann (per il LCA)
  • test di Jerk (per il LCA)
  • test del cassetto anteriore (per il LCA)
  • test del cassetto posteriore  (per il LCP)





Articolo a cura di MARCO GIAVENO

Diploma ISEF conseguito nel 2001 presso l'ISEF di Torino.

Laurea magistrale in Scienze motorie e sportive conseguita nel 2003
presso l' Università degli studi di Torino.

Diploma di Massofisioterapista conseguito presso l' Istituto E. Fermi di
Perugia.

Master di primo livello in Terapia Manuale Osteopatica conseguito presso
L' Osteopathic IITM school di Bologna.

Attualmente iscritto al 4° anno di Osteopatia presso la medesima scuola.

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